sábado 07 de diciembre de 2019 - Edición Nº282
Vet Market » Profesión » 28 nov 2019

Algiología y Tratamiento del Dolor

“Todo Veterinario debe saber modular el dolor de los pacientes”

El Dr. Marcelo Zysman es el autor del siguiente artículo sobre Tratamiento del Dolor que fue publicado en la edición Nº 125 de la revista Vet Market (Nov/Dic 2019).


 

 

¿Qué es el dolor?

 

Es un reflejo que forma parte del sistema de protección del organismo. Actúa como una señal de advertencia de un daño, por lo que tiene una función importante en el mantenimiento o restauración de la integridad física. 

Aparece por una agresión o daño externo o interno y, como regla general, su intensidad se correlaciona con la del estímulo desencadenante.

En humanos, se define al dolor como una experiencia que destaca una evaluación cerebral de daño orgánico consumado, inminente o imaginado que lleva al individuo al rechazo y la evasión.

En los animales la definición cambia ya que se tratan de unificar todas las especies excluyendo el complejo y muy debatible componente psicológico; dolor animal, entonces, es una experiencia evaluativa cerebral de daño orgánico consumado, con componentes físicos, emocionales y ambientales que determina rechazo y evasión, con características propias para cada especie e individuo.

 

¿Qué sabemos sobre el dolor animal?

 

Posiblemente el dolor coexista con la vida animal desde su origen. El reflejo del dolor es una repuesta anatómica, fisiológica y emocional que presentan todos los animales, integrado en sus estructuras neurológicas más primitivas, evolutivamente retenidas y perfeccionadas por su valor adaptativo.

Los animales acumularon selectivamente mecanismos muy complejos para salvaguardar la integridad de su organismo, estableciendo múltiples modalidades para el desarrollo de la experiencia del dolor y toda una gama de formas de expresión y modificación de conducta relacionados con el mismo, desde reflejos básicos, sencillos e innatos hasta una representación física regulada por factores biológicos, cognitivos y sociales que nos muestran claramente y sin posibilidad de dudas, los cambios que se han desarrollado durante millones de años en el sistema nervioso.

 

 

Todo animal siente dolor

 

 

 

 

 

¿Existe un solo tipo de dolor?

 

Clasificamos el dolor para estudiarlo, interpretarlo y entenderlo.

La forma más frecuente se relaciona con la duración el suceso: hablamos de dolor agudo y dolor crónico aunque, como veremos, las diferencias van mucho más allá de la cronología:

 

-El dolor agudo es el resultado de lesiones en cualquier parte del cuerpo (tejidos, órganos, nervios, etc.) causado por enfermedades, traumatismos y si correspondiese, cirugía. Aparece abruptamente, es de intensidad variable y con respuestas no previstas por parte del animal. De corta duración, es más intenso dentro de las primeras 72hs. Responde bien a los analgésicos clásicos y se alivia, habitualmente, durante la reparación de los tejidos.

 

-El dolor crónico, en cambio, es una enfermedad en sí misma, absolutamente independiente de la dolencia que pudo haberle dado origen, la que, en la mayoría de los casos, no puede determinarse.

Es un conjunto de cambios degradantes en el metabolismo, con gran impacto sobre el paciente y que siempre determina, lastimosamente, baja respuesta a los tratamientos convencionales. Puede establecerse a consecuencia de un dolor agudo demorado (3 o más meses) que no evolucione satisfactoriamente, sea tratado o no (situación menos frecuente y que se conoce como Dolor Crónico Nociceptivo), o bien ser de aparición espontánea (la forma más frecuente, que se conoce como Dolor Crónico Neuropático). Ambas formas pueden coexistir, con diferentes intensidades. Se caracteriza por cambios involutivos en la percepción por parte del animal. Debido a esta neurobiología anormal, este dolor tiende a aumentar en amplitud y duración con el paso del tiempo. En todos los casos no tiene un propósito útil (es disfuncional e incapacitante), y afecta significativamente la calidad de vida del paciente.

 

 

 

 

¿Cómo podemos advertir que un animal presenta dolor?

 

Podemos establecer 2 puntos claves:

  1. comparar las similitudes que pudieran existir entre la percepción del dolor entre humanos y animales (antropomorfización).

Entonces, cualquier cosa que me cause dolor, también lo causará en un animal.

  1. reconocer signos y conductas asociadas con el dolor

Cada especie tiene sus características propias que deben ser conocidas y reconocidas. Así, un predador responderá a los estímulos en forma diferente a una presa; un animal de manada lo hará diferente a uno de vida solitaria, un cachorro expresará en forma distinta a un adulto, etc.

Pero también deben considerarse características individuales, muchas de las cuales responden al ambiente que el humano, si nos referimos a los animales de compañía, ha establecido.

 

Como regla general, frente al dolor leve, perros y gatos muestran incomodidad (adoptan posiciones anormales, algunos evitan caminar o lo hacen “como rígidos”), rechazan el contacto humano e inclusive a veces intentan huir de nuestra presencia o de la de otros animales, llegando hasta la agresión; la actividad normal está disminuida y suelen descuidar su pelaje (¡dato clave en el gato!).

En el dolor moderado, la falta de apetito (parcial o total) sin causa aparente o justificable es una referencia importante que, con el tiempo, llevará a la pérdida de peso. La incomodidad se hace más notoria, incluso para descansar; puede notarse ansiedad, jadeo sin causa en el perro, movilización dificultosa o nula.

Los quejidos, tan claros y esperables para un propietario, rara vez se presentan en el perro y menos aún en el gato.

Los perros de razas grandes, pesados, demoran para levantarse, y lo hacen dificultosamente; al acostarse es frecuente un “resoplido” al dejar caer el cuerpo.

Los gatos suelen esconder la zona que les duele y buscan lugares apartados donde refugiarse.

Todo cachorro (gato o perro) que no crezca acorde su estándar es un potencial paciente con dolor.

Los casos de dolor intenso son mucho más claros para un propietario atento: los datos anteriores se incrementan exponencialmente haciéndose más que evidentes.

 

 

 

“si existen dudas si un animal está dolorido, o si un procedimiento resultará doloroso, es nuestro deber profesional concederle al paciente el beneficio de la duda”

 

 

 

 

¿Existen tejidos u órganos más sensibles?

 

La respuesta es sí; un sí concluyente.

Cada tejido y desde aquí cada órgano reacciona con distinta sensibilidad a los estímulos dolorosos.

Por ejemplo, si tomásemos la piel como órgano de referencia y considerando que en ella hay zonas más sensibles que otras (por ejemplo, la piel de nuestro codo es menos sensible que la de la cara medial de nuestro muslo) podemos establecer:

- la córnea es el órgano más sensible en los mamíferos. Presenta la mayor concentración y densidad de receptores de dolor (nociceptores).

El segundo órgano es la pulpa dental.

- Las membranas serosas (peritoneo, pleura, etc.) son muy sensibles.

- Los órganos parenquimatosos (hígado, páncreas, riñón, etc.) se consideran, en principio, menos sensibles que la piel. Sin embargo pueden desencadenar dolores muy intensos si por un proceso pernicioso se engrosan, con la consiguiente distensión de sus serosas (por ejemplo, masas tumorales). O bien si sobre ellos actúa un proceso inflamatorio.

- Los órganos huecos (intestinos, útero, vejiga, etc.) duelen, en forma difusa, frente a estímulos mecánicos, con frecuencia en relación a la isquemia (por ejemplo, cólicos intestinales). La inflamación, como para todos los sistemas,      cumple también su efecto.

- El tejido nervioso propiamente dicho posee diferente sensibilidad: una lesión en un nervio periférico da lugar a un dolor agudo, de diferente intensidad, mientras que si la lesión ocurre en la médula espinal ese dolor agudo es sumamente intenso. El cerebro no genera dolor (se supone es una cuestión evolutiva), pero las meninges y los vasos sanguíneos de la zona (que, en conjunto, son responsables de las cefaleas y migrañas) son muy sensibles.

- Las lesiones en tórax y abdomen anterior que por la respiración se encuentran en constante movimiento, causan intensos dolores que pueden ocasionar depresión respiratoria al intentar el individuo evitar ese ejercicio.

- La región perineal es muy sensible, al igual que los órganos genitales externos.

- En la musculatura se encuentran nociceptores mecánicos y químicos particularmente activos ante la isquemia (contracturas) pero, inicialmente, el músculo es un tejido de baja sensibilidad. El corazón es la excepción: está copiosamente “sembrado” de nociceptores (debemos entender que es el órgano “vital” por excelencia).

- Las articulaciones y huesos son poco sensibles; aquí el dolor se activa por periostitis (el periostio es muy sensible) u otros procesos patológicos, fundamentalmente inflamación y tumores. Si las lesiones se necrosan, huesos y articulaciones pueden tornarse insensibles.

 

 

 

 

 

¿Puede cuantificarse el dolor? ¿Cuánto le duele a un animal?

 

Obviamente, la calificación del suceso es el primer e ineludible paso: duele o no duele.

Si duele, el paso siguiente es saber cuánto.

La cuantificación del dolor en un paciente se realiza mediante escalas, las que si bien se basan en evaluaciones subjetivas, resultan útiles ya que aportan la posibilidad de controlar el curso del dolor y la eficacia de la terapéutica instaurada, y comprometen al veterinario a desarrollar nuevas habilidades para su valoración, redundando en un mejor tratamiento.

Escapa a esta breve síntesis hacer un detalle pormenorizado de las diferentes y diversas escalas publicadas para la cuantificación del dolor.

Remito al lector a su búsqueda y sólo como data refiero para el DOLOR AGUDO:

  • Escala Análoga Visual;
  • Escala de Valoración Discontinua;
  • Escala del Dolor AVDN;
  • Escala de Valoración del Dolor de Melbourne;
  • Escala Modificada Melbourne;
  • Escala de Glasgow para la Evaluación del Dolor Postquirúrgico en Perros;
  • Escala Multidimensional de la UNESPBotucatu para la Evaluación del Dolor Posquirúrgico en Gatos;
  • Escala del Dolor Agudo en Perros de la Universidad de Colorado;
  • Escala del Dolor Agudo en Gatos de la Universidad de Colorado…

 

 

 

Los sistemas (escalas, gráficos, etc.) para valorar / cuantificar el dolor en perros y gatos están diseñados para situaciones agudas (traumas, cirugía, etc.)

 

 

 

En referencia al DOLOR CRÓNICO, siendo esta entidad una enfermedad en sí, los procedimientos para su cuantificación se complican.

Más allá de la imposibilidad de la transmisión verbal de la sensación que cada animal experimenta (situación que también rige para el dolor agudo), los parámetros son tan amplios y complejos que todo procedimiento es una aproximación, y debe entenderse como tal.

Para tal fenómeno, los signos y síntomas no pueden ser, entonces, de definición lineal. En estos pacientes, observamos (alguna, algunas, todas…):

- Hiperpatía: respuesta exagerada a un estímulo doloroso;

- Disestesia: sensación dolorosa anormal sin estímulo que la provoque;

- Hiperalgesia: incremento de la percepción en la intensidad de un impulso doloroso;

- Hipoestesia: reducción de la sensibilidad al tacto;

- Alodinia: dolor inducido por un estímulo no álgido;

- Parestesia: entumecimiento o cosquilleo asociado a pérdida de sensibilidad…

 

Para avanzar en su tratamiento, todo paciente con dolor crónico requiere que se apliquen los siguientes criterios:

  1. La información del propietario es un recurso clave al evaluar el dolor crónico. Sea claro.
  2. Los propietarios pueden necesitar indicaciones y preguntas guía para informar los cambios en el comportamiento de su perro o gato ya que, frecuentemente, no los asocian con dolor crónico.
  3. Hay conductas que se alteran en animales con dolor crónico que todo propietario debería conocer; no deje de mencionarlas y, de ser posible, pormenorizarlas.
  4. Los cambios pueden ser sutiles y/o graduales, una buena anamnesis debe ubicarse en períodos de meses. 

Remito al lector a su búsqueda y sólo como data refiero para el DOLOR CRÓNICO:

  • Cuestionario de Womac Adaptado;
  • Índice de Lattinen Adaptado;
  • Índice del Dolor Muscoesqulético Felino (FMPI);
  • GUV Quest;
  • Inventario Breve de Dolor Canino (CBPI):
  • Índice de Dolor Crónico de Helsinki (HCPI);
  • Criterio Metodológico de Texas;
  • Liverpool OA en Perros (LOAD);
  • Índice de Dolor Crónico Canino JSSAP…

 

 

 

 

¿Y cómo se trata el dolor?

 

Como punto inicial todo veterinario debe incorporar la idea base que quien se tratará será al paciente y no el dolor.

La condición de dolor modifica drásticamente el metabolismo desencadenando una sumatoria de sucesos no previsibles que tienen que considerarse al momento de elegir una estrategia.

Podemos actuar en diferentes niveles:

  1. en la producción del dolor (transducción, ejercicio sobre los nociceptores), realizando un tratamiento etiológico y/o fisiopatológico; como ejemplo, el uso de antiespasmódicos en los dolores cólicos, inmovilización en las fracturas, etc.
  2. en la transmisión / conducción del dolor, bloqueando la progresión de los impulsos nociceptivos hacia el sistema nervioso central. Se puede “frenar” a distintos niveles, por ejemplo, con anestésicos locales: tópicos, infiltraciones locales, bloqueos de troncos nerviosos, raíces y plexos, bloqueo epidural y de nervios simpáticos...
  3. modulación de las vías espinales: con un trabajo sistemático sobre la compuerta del dolor, por ejemplo, con regulación de los receptores NMDA y AMPA, o bien de la neuromatriz. Muchos fármacos no necesariamente analgésicos (conocidos habitualmente como coadyuvantes) trabajan a este nivel.
  4. en su percepción, mediante los analgésicos y anestésicos centrales, y también fármacos coadyuvantes.

 

 

 

Como hemos visto, el mecanismo del dolor es complejo y dinámico. Siempre implica múltiples vías neuroendócrinas y componentes anatómicos: es fácil entender, entonces, que una sola clase o grupo de analgésicos (o bien métodos físicos y/o biológicos) no proporcionarán su control integral, independientemente de cuál se elija, el intervalo terapéutico propuesto y, si correspondiese en caso de métodos farmacológicos, la dosis calculada.

Para intentar atacar este problema, se utiliza la “analgesia modulada o multimodal” que establece la utilización conjunta de diferentes sistemas (donde los fármacos suelen ser base) que trabajan a los 4 niveles mencionados (o algunos de ellos) por distintos modos y mecanismos de acción favoreciendo su complementación, con la ventaja adicional de poder usar una dosis menor de cada uno, disminuyendo la probabilidad de efectos colaterales indeseables.    

Un criterio moderno para enfrentar al DOLOR AGUDO establece intervenir con un protocolo de analgesia modulada que incluya a las drogas más potentes en forma inicial (esto incluye dosis y frecuencia), para ir reemplazándolas en forma paulatina frente a la evolución favorable del paciente: el ejemplo más recomendable en perros y gatos es el conjunto analgésico opioide / AiNE.

 

 

La complejidad del dolor crónico sumado a las posibles enfermedades concomitantes (es muy frecuente que se presente en pacientes añosos) requiere un protocolo de analgesia modulada que incluya a las drogas menos potentes en forma inicial (esto incluye dosis y frecuencia), evaluando constantemente la respuesta por parte del paciente y en caso necesario, incorporando en forma paulatina drogas más potentes.

 

 

 

La multiplicidad de drogas y tratamientos utilizados para enfrentar el dolor crónico establecido demuestra que el control de este fenómeno puede ser difícil y complejo: en muchos enfermos se transforma con el tiempo en “resistente” a un protocolo terapéutico, lo que hace necesario controles frecuentes para evaluar la efectividad.

Es importante enfatizar a los propietarios que pueden requerirse pruebas múltiples y repetidas hasta encontrar la combinación correcta de analgésicos y que no todos los pacientes pueden ser controlados eficientemente.

Siendo el dolor crónico tan complejo, siempre deberá entenderse que toda estrategia debe contemplar una adaptación del estilo de vida, tanto del paciente como de los propietarios a las necesidades del paciente;

En lo que hace a la farmacoterapia:

  1. El dolor nociceptivo crónico puede intentar modularse con AiNEs y dosis altas de analgésicos opioides. El dolor neuropático crónico no responde a esta estrategia.
  2. Anticomiciales, antagonistas NMDA y antidepresivos tricíclicos son siempre una opción prioritaria a considerar.
  3. Los analgésicos locales son versátiles frente al dolor nociceptivo y en algunos casos de dolor neuropático.
  4. La capsaína y los cannabinoides deberían considerarse como una primera línea frente al dolor neuropático crónico.
  5. La neurolisis (química o quirúrgica), en la mayoría de los casos, no suele ser eficaz.  

Como conclusión, el dolor es un mecanismo vital sumamente complejo.

Su prolongación en tiempo e intensidad establece el síndrome álgido, situación patológica que repercute drásticamente sobre la homeostasis de cualquier animal.

El médico veterinario debe estar atento a esta circunstancia y proveer de los medios a su alcance, como mínimo, para el bienestar de nuestros pacientes.

Entender la génesis, fisiopatología, diagnóstico y tratamiento del dolor es base para ejercer nuestro rol profesional de una forma acertiva y diligente.

 

 

Marcelo Alejandro Zysman                                                                               
Título Académico:
- Médico Veterinario, Facultad de Ciencias Veterinarias (FCV), Universidad de Buenos Aires (UBA), Argentina, 1991, con honores.
Especialización:
- Clínica Médica de Caninos y Felinos.
- Algiología, Medicina del Dolor en Clínica Médica.
Actividad Profesional General:
- Consultor Veterinario en Dolor de los Servicios de Trombosis / Hemostasia y Medicina Transfusional del Instituto de Cardiología, Hospital Español de Buenos Aires, Argentina (1994-2000).
- Consultor en Clínica y Medicina del Dolor en numerosas instituciones públicas y privadas; en Argentina e Iberoamérica.
- Médico de Planta de la Clínica del Dolor, Hospital Escuela, FCV-UBA (2005-2012).
- Colaborador profesional y columnista veterinario de programas de radio y televisión (canales de TV: América, A24, 360TV, Crónica, Canal 9, C5N, Canal 26, TN; radios: Mega, Continental, Metro, Radio 1, Con Vos, Cooperativa, Radio 10, Belgrano, El Mundo, Colonia) y de diarios de distribución nacional (Clarín, Página 12, La Nación). Columnista de www.agrolinkweb.com
Docencia de Grado Universitario:
- Docente Invitado en Dolor, Área Enfermedades Quirúrgicas, FCV-UBA (2002-2010).
- Tutor de Pasantía de Grado para Capacitación Académica para Alumnos, Área Dolor. FCV-UBA (2009 a la fecha).
Docencia en Posgrado (Ámbito Académico y Privado) -selección-:
- Dictó más de 400 instancias formativas (charlas, cursos, etc.) en 32 países, (ámbito privado y en 22 universidades).
- Tutor de Pasantía para Capacitación Profesional; Área Dolor. FCV-UBA (2009 a la fecha).
- Docente Responsable en Dolor; Diplomado en Medicina Interna en Caninos y Felinos, Facultad de Ciencias Agropecuarias y Ambientales. Universidad de las Américas, Chile. (2009).
- Docente Responsable en Dolor; Diplomado en Medicina Interna en Caninos y Felinos. Facultad de Ciencias Agropecuarias, Universidad Santo Tomás, Chile (2010).
- Director y Docente del Curso de Dolor Articular, Veterinarios en Web, online (2014-2015).
- Director Académico y Científico, Colchagua Business Veterinary, Chile (2015-16-17-18-19-20), Atacama Business Veterinary, Chile (2016), Coquimbo Business Veterinary, Chile (2017-18-19-20), Puyehue Business Veterinary, Chile (2017-18-19-20), Panamá Business Veterinary (2019-20), Cartagena Business Veterinary (2020).
- Director Académico y Docente, 4to Multicurso Internacional de Actualización en Dolor, Sociedad Argentina de Medicina (SAM), Grupo Argentino de Alivio del Dolor (GADA), Capítulo Veterinario (Cap Vet) (2015).
- Docente del Curso de Posgrado en Analgesia y Anestesia, Veterinarios en Web, online (2016-17-18-19-20).
- Docente del Curso de Posgrado en Medicina Felina, Veterinarios en Web, online (2016-2017-18-19-20).
- Docente del Curso de Posgrado en Citología, Veterinarios en Web, online (2017-18-19-20).
- Docente del Curso de Posgrado en Neurología, Veterinarios en Web, online (2019-20).
- Director General y Docente, 5to Multicurso Internacional de Actualización en Dolor, SAM / GADA, Cap Vet (2016).
- Co-Director del Cap Vet, GADA / SAM, (2016 a la fecha).
- Docente del 1er Encuentro SIAVet, Capítulo Argentina (2016).
- Director del Curso Anual de Posgrado en Analgesia y Anestesia, Veterinarios en Web, online (2016-17-18-19-20).
- Docente Especialista en Dolor, Diplomatura Superior en Medicina Interna de Animales de Compañía, Universidad Nacional del Centro de la Provincia de Bs As, Tandil, Buenos Aires, Argentina (2017-18-19-20).
- Docente Especialista en Dolor, Postgrado en Clínica Médica de Animales Domésticos, Universidad Juan Agustín Universidad Maza, Mendoza, Argentina (2017-18).
- Director Académico, 6to Multicurso Internacional de Actualización en Dolor, SAM / GADA, Cap Vet (2017).
- Conductor Oficial, 1er Congreso de León Virtual, CVDL Virtual (2017).
- Director y Docente del Curso Corto de Dolor y Analgesia de Caninos y Felinos, Veterinarios en Web, online (2018).
- Director General y Académico, 7mo Multicurso Internacional de Actualización en Dolor, SAM / GADA, Cap Vet (2018).
- Revisor editorial (Dolor), Revista Veterinaria y Zootecnia (ISSN: 2011-5415), Universidad de Caldas, Colombia (2018).
- Presidente en ejercicio y Socio Fundador de SIAVet (Sociedad Iberoamericana de Algiología Veterinaria).
- Director Académico, Jornadas Internacionales Interdisciplinarias Veterinarias de Salta, Argentina (2019).
- Director Académico, Congreso Veterinario Patagónico Austral, El Calafate, Santa Cruz, Argentina (2019).
- Docente Especialista en Dolor, Diplomatura Superior en Cirugía de Animales de Compañía, Universidad Nacional del Litoral, Esperanza, Santa Fe, Argentina (2020).
Trabajos científicos:
- Autor de capítulos en libros, presentó trabajos originales y comunicaciones científicas de su especialidad en numerosas revistas prestigiosas del país y del exterior, así como en Jornadas, Simposios, Seminarios, Cursos y Congresos.
Premios y distinciones:
- Premios y Menciones Especiales en Congresos Nacionales e Internacionales.
 
Otros:
TED speaker: “Dolor Animal: una Historia de Vampiros, Hombres Lobo y Zombies” (2013).
Vet Talker: ¿Y qué Hacemos Ahora con el Vínculo Humano - Animal?, CVDL (2018).
 
marcelozysman@yahoo.com.ar  -  @dolorvet  -  (+54911) 4474-6410

 

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