Columna del Dr. Rubén Hugo Somoza
Tratamiento de las Otitis Externas (Parte 4)
Esta es la cuarta y última parte sobre el tratamiento de las otitis externas. Analizaremos los agentes terapéuticos tópicos, los ingredientes activos, la terapia sistémica y los planes terapéuticos para otitis externas.
Agentes terapéuticos tópicos
No existe un tratamiento tópico perfecto.
El clínico debe prescribir las drogas tópicas en función del problema presente en el oído del paciente. Muchas veces en la medida de que el cuadro progresa y el paciente es controlado, puede ser necesario modificar o adecuar el tratamiento.
La gran mayoría de los productos combinan:
- Glucocorticoides,
- Antibacterianos,
- Antifúngicos y
- Parasiticidas
El vehículo también es importante:
- Para lesiones secas, escamosas o costrosas lo mejor es un vehículo aceitoso o ungüentos humectantes
- Los oídos húmedos y exudativos se tratan mejor con soluciones o lociones
- Las cremas no son un bien vehículo para los tratamientos óticos del oído
Ingredientes activos
Glucocorticoides
Las drogas más usadas son acetonida de Triamcinolona y dexametasona, fluocinolona, betametasona, hidrocortisona. Tienen cierta absorción sistémica.
Tienen efecto:
- Antiprurítico
- Antiinflamatorio
- Reducen la exudación y la tumefacción del oído
- Generan atrofia sebácea
- Reducen las secreciones glandulares
- Amortiguan los cambios proliferativos y el tejido cicatrizal
- Facilitan el drenaje y la ventilación del oído
La fluocinolona + DMSO 60 % es una preparación muy potente y debe ser usado con cuidado, sobre todo por la absorción especialmente facial por parte del propietario.
En los casos crónicos de otitis externa de base alérgica o ceruminosa se pueden tratar a largo plazo con hidrocortisona al 0,5 al 1 %, como el Acederm (Aceponato de hidrocortisona).
En los casos de atopia o alergia alimentaria hay que tratar también el pabellón auricular.
Antibacterianos
Se indican en otitis bacterianas sean primarias o secundarias.
Los antibióticos más comúnmente usados son:
- Neomicina
- Neomicina y Polimixima. Primera elección
- Gentamicina. No de primera elección, para evitar resistencia bacteriana
- Quinolonas
- Cloramfenicol. Ojo con la formación excesiva de tejido de granulación. Usar en otitis severas y complicadas
- Amikacina inyectable de 50 mg/ml ( 3 a 5 gotas en el oído cada 12 hs).
Ojo con los aminoglucósidos a largo plazo con tímpano roto.
El uso de Tris EDTA o la mezcla de Tris EDTA + Gentamicina 3mg/ml ayuda a combatir los Gram negativos.
Los antisépticos como Povidona, Ácido Acético y Clorhexidina son de utilidad en las otitis externas bacterianas simples.
El Ácido Acético al 2 % es muy efectivo contra Pseudomonas, alcanza con 1 minuto de contacto y los cocos son destruídos en 5 minutos por el Ácido acético al 5 %, pero esta concentración es bastante irritante.
La Sulfadiazina argéntica al 1 % es también eficaz en el tratamiento de las otitis externas.
Antifúngicos
Se utilizan en otitis por Candida, Malassezia o dermatofitos.
- Cuprimixina. Malassezia
- Nistatina. Malassezia
- Miconazole y otros imidazoles. Dermatofitos y Malassezia
- Anfotericina B (Candidas resistentes)
- Tiabendazole. Dermatofitos
Parasiticidas
Especialmente para Otodectes Cynotis.
- Piretrinas
- Fipronil
- Fluralaner
- Ivermectina ( ojo razas suceptibles)
El ciclo biológico del Otodectes cynotis requiere de tratamiento sistémico durante un mínimo de 3 semanas a 1 mes por el el Fluralaner es una opción terapéutica muy valiosa.
Combinaciones de Consultorio
Es preferible recetar productos específicos para 2 problemas por separado y aplicarlos en diferentes momentos del día.
Por ejemplo si hay Pseudomonas y Malassezia, se trata la Malassezia con Miconazole 1 vez al día a las 16 horas y las Pseudomonas con Amikacina cada 12 horas a la mañana y a la noche.
Terapia sistémica
Se indica en otitis media.
- Sulfa trimetoprima
- Clindamicina
- Cefalexina
- Quinolonas
En infecciones rebeldes por Malassezia:
- Ketoconazol
En otoacariasis:
- Ivermectina 250 ug/kg cada 10 días, 3 veces (Ojo Collies y sus cruzas)
- Fluranaler
Otitis edematosas muy inflamadas
- Dexametasona si es por 2 a 3 días
- Triamcinolona acetonida en estenosis primaria del canal vertical, se puede además colocar localmente en el conducto o intralesional con un patrón anular alrededor del conducto en varios puntos (0,2 ml por punto, un total de 1 ml). Sobre todo en Cockers Spaniel con canales muy proliferativos.
Otitis hiperproliferativas por desordenes primarios de la queratinización:
- Etretinato
Planes terapéuticos para otitis Externa
Plan terapéutico para la otitis externa alérgica
1. Controlar factores perpetuantes con terapia antibacteriana y antifúngica adecuada
2. Aplicar un esteroide tópico ( Fluocinolona, Betametasona , Dexametasona) en la parte cóncava del pabellón y del conducto auditivo externo hasta que revierta la inflamación
3. Superada la inflamación hacerlo a días alternos o lo mínimo efectivo
4. Pasar a terapia tópica con hidrocortisona 0,5 a 2,5 % a días alternos o el mínimo necesario para efecto
Plan terapéutico para la otitis externa ceruminosa crónica
1. Controlar factores perpetuantes con antibióticos, antifúngicos y glucocorticoides apropiados.
2. Irrigación hogareña semanal, quincenal o mensual.
3. Hasta que se confirme la integridad del tímpano usar peróxido de carbamida o o vinagre blanco al 50 % en agua.
4. Con tímpano intacto usar Peróxido de carbamida + DDS y enjuagar con agua o una solución al 50 % de vinagre blanco en agua.
5. Limpiar el orificio externo y la aparte cóncava del pabellón con shampoo de alquitrán antiseborreico.
6. Una o dos veces por semana aplicar agentes desecantes desinfectantes antiinflamatorios suaves y queratolíticos en los canales auditivos.
Todos los procedimientos que permitan el drenaje y la ventilación del conducto son beneficiosos.
- Recorte de pelo en los pabellones
- Arrancado de pelos de los canales
- Vendajes o suturas que permitan que los pabellones queden sobre la cabeza
- Collares isabelinos
Opciones terapéuticas para la infección con Pseudomonas
1. Gentamicina. (*)
2. Amikacina 50 mg/ml 3 a 5 gotas cada 12 hs en el conducto (*)
3. Neomicina/Polimixima + higiene ótica en cada tratamiento
4. Tris EDTA 15 minutos antes del aminoglucósido
5. Clorhexidina al 1 % (*)
6. Sulfadiazina argéntica 1 % diluida en agua para solución al 0,5 %
7. Ácido Acético 2,5 % (al menos 1 minuto de contacto)
8. Enrofloxacina inyectable o Carbenicilina como gota ótica (con precaución en tímpano roto)
9. Enrofloxacina, gentamicina, amikacina, carbenicilina parenterales
(*) Ototóxicos conocidos si alcanzan el oído interno
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