Leucemias en perros

Introducción

La leucemia es un cáncer del sistema inmunitario y es la forma más común de cáncer de la sangre en los perros.

Se han informado muchos tipos diferentes de leucemia canina. Sin embargo, la forma más común de leucemia es la leucemia linfoide.

La leucemia linfoide se define como una expansión anormal de la población de linfocitos en la sangre.

En la mayoría de los casos, el sitio de producción de linfocitos neoplásicos es la médula ósea, aunque en raras circunstancias, el bazo puede ser el sitio de producción. La leucemia es esencialmente “linfoma de la sangre”.

La leucemia linfoide se observa más comúnmente en una de dos formas; Leucemia Linfocítica Crónica (LLC) y Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA).

Menos frecuente, están las Leucemia Mieloide Aguda (LMA) y Leucemia Mieloide Crónica (LMC).

 

 

Leucemia Linfocítica Crónica (LLC)

La LLC es la leucemia más común de observar en caninos en clínica de pequeños animales.

La LLC es una forma de leucemia lentamente progresiva.

Los linfocitos neoplásicos están bien diferenciados y parecen tener una morfología idéntica a los linfocitos normales.

Los linfocitos neoplásicos son de tamaño pequeño, en comparación con las células blásticas grandes que se observan en la LLA.

La LLC es típicamente una enfermedad de perros mayores, con una edad promedio de aparición generalmente entre los 10 y los 12 años.

La LLC es a menudo un hallazgo incidental que se observa en los análisis de sangre de rutina y los perros rara vez están clínicamente enfermos.

En los hemogramas puede observarse, un recuento elevado de linfocitos puede ir acompañado de una leve disminución en las otras líneas celulares.

La citología del frotis de sangre generalmente evidenciara una apariencia normal de los linfocitos circulantes.

 

Presentación clínica

- Asintomáticos

- Apatía

- Anorexia

- Enflaquecimiento

- Linfoadenamegalia generalizadas leves

- Hepato/Esplenomegalia

 

¿Y en qué número estarán elevados? ¿Cuál es el valor, el número de linfocitos para ser una leucemia?

Esto puede ser variable. Observamos paciente con leucemia con conteo de linfocitos en los siguientes valores:

- Menor de 30.000

- Entre 30.000 y 60.000

- Más de 60.000

 

La interpretación general de esto es la siguiente:

Si tienen menos de 30.000 es muy probable que sea un proceso reactivo (aunque una leucemia tampoco puede descartarse); entre 30.000 y 60.000 podríamos decir que son más o menos leucémicos, pero si tienen más de 60.000, es una leucemia.

Sería difícil saberlo entre 30.000 y 60.000, pero si es mayor de 60.000, estamos en el diagnóstico. Una linfocitosis mayor de 60.000 difícilmente no sea una leucemia.

 

¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales principales? ¿Qué nos puede dificultar el diagnóstico y no ser leucemia linfocítica crónica?

Podríamos mencionar al linfoma estadio IV y otras leucocitosis.

Uno de los estudios indicados seria la citometria de flujo. Esta prueba está diseñada para buscar marcadores específicos ubicados en la superficie de las células cancerosas para ayudar a determinar su origen (p. ej., si es de origen linfoide o no linfoide. Esta prueba se puede realizar en sangre, médula ósea y también en aspirados con aguja fina de tejidos (p. ej., ganglios linfáticos).

Las muestras deben contener células que sean viables para que sean precisas, por lo que no podemos retenerlas durante días antes de decidir enviarlas.

Uno de los principales marcadores que esta prueba es el CD34. En general, las células de la médula ósea expresarán CD34, mientras que las que se encuentran en la periferia del organismo no lo harán.

Si se detecta, la presencia de CD34 respalda fuertemente el diagnóstico de una leucemia aguda.

Otro estudio complementario importantes es la PCR para el reordenamiento del receptor de antígeno (PARR); esta es una prueba basada en el ADN que puede determinar si una población de linfocitos anormales es monoclonal (lo que significa que todos son genéticamente idénticos entre sí, como se ve en las afecciones cancerosas) o policlonal (lo que significa que son genéticamente diferentes entre sí como se ve con infecciones o condiciones inflamatorias). Esta prueba se puede realizar en muestras de sangre, muestras de médula ósea e incluso aspirados o biopsias de tejidos, y no es necesario que las muestras sean recientes para ser diagnósticas.

PARR solo es valioso para analizar linfocitos, por lo que cuando elegimos esta prueba, debemos estar al menos razonablemente seguros de que las células en cuestión en nuestras muestras son linfocitos. Además, PARR no puede distinguir el linfoma de la leucemia aguda de origen linfocitario. Esencialmente, lo que PARR nos dice es: 1) si la muestra es de una condición cancerosa de linfocitos, y 2) si es de origen linfocito B o linfocito T.

 

¿Y si no tenemos posibilidad de realizar citometría de flujo y PARR?

Deberemos remover algún linfonódulo y hacer inmunohistoquímica. Sólo así podremos diagnosticar el linfoma de zona T, con histopatología e inmunohistoquímica; no con citología. Pero debemos tener en cuenta que esta no es la técnica “gold standar” y podríamos tener errores o mal interpretaciones.

El diagnóstico más exacto posible se logra mejor a través de una combinación de técnicas moleculares (por ejemplo: PCR para reordenamientos del gen del receptor de antígeno, citometría de flujo, inmunohistoquímica).

 

¿Para qué tendremos que diferenciar a los linfomas de alto y bajo grado?

Porque nos permite emitir un pronóstico más acertado en los tutores, ya que los linfomas de alto grado viven entre 6 a 9 meses mientras que los linfomas de bajo grado pueden vivir más de 3 años con el tratamiento correcto.

La mayoría de los casos de LLC se originan en células T y progresan lentamente. Los perros con LLC viven mucho más que los perros con LLA. Una vez diagnosticados, los perros con LLC deben controlar su hemograma mensualmente.

El punto en el que se debe iniciar la terapia no está claro y es controvertido. La duda siempre esta en iniciar o retrasar el inicio de la terapia hasta que el recuento de linfocitos aumente a más de 60 000, o hasta que aparezcan signos clínicos de enfermedad (a pesar del recuento de linfocitos).

 

Muchos perros pueden tardar un año o más para que su recuento aumente a un nivel en el que se recomiende el tratamiento. Una vez que se inicia la terapia, se recomienda la terapia oral con prednisolona y ONCOVET CL.

ONCOVET CL es el tratamiento de primera línea para LLC.

El tratamiento de la LLC es paliativo y no se espera una remisión completa. El recuento de linfocitos disminuirá y, en muchos casos, puede volver a la normalidad. Pero si este tratamiento aumenta la sobreviva y calidad de vida significativamente. El tiempo medio de supervivencia para la LLC tratados con ONCOVET CL, es de unos 12 meses y el 30 % de los perros viven más de 2 años.

 

ONCOVET CL es el tratamiento de primera línea para LLC

 

Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA)

La LLA es una neoplasia linfoide que afecta a perros de todas las edades y de ambos sexos y es algo menos común de observar en comparación con LLA. Los perros de razas grandes pueden estar sobrerrepresentados.

La LLA afecta principalmente a la médula ósea, que es hipercelular y, por lo general, se reemplaza por una sobreabundancia de linfoblastos.

La distribución anatómica de las células malignas, no la morfología celular, generalmente diferencia la LLA del linfoma en estadio V.

Con frecuencia se observan trombocitopenia y anemia, y la neutropenia que a menudo indica una infiltración grave de la médula puede estar presente en más de las tres cuartas partes de los perros con LLA.

La LLA se caracteriza por la producción repentina y rápida de células linfoblásticas grandes. Los perros con LLA suelen estar clínicamente enfermos y se observa una rápida aparición de los signos clínicos.

Los signos clínicos incluyen debilidad, letargo, anorexia, vómitos, diarrea y, a veces, dolor en los huesos. En todos, la médula ósea está involucrada casi exclusivamente en la producción de linfoblastos.

Como resultado, puede haber una disminución en la producción de las otras líneas celulares producidas en la médula ósea, lo que podría provocar anemia, trombocitopenia o neutropenia.

El desarrollo de citopenias secundarias a mieloptisis de médula ósea, es una complicación que conllevará riesgos adicionales para el paciente.

El diagnóstico de leucemia se realiza mediante la evaluación de la sangre periférica y, en ocasiones, la citometría de flujo y/o la citología de la médula ósea.

Hay situaciones en las que puede ser difícil distinguir entre LLA y LLC; en estas circunstancias, se puede usar la citometría de flujo para buscar la expresión de CD34.

El CD34 es un marcador de LLA y la expresión de CD34 se asocia con un peor pronóstico.

En un estudio de perros con leucemias linfoides CD-8 positivas (células T), la mediana de supervivencia fue de 131 días si el recuento de linfocitos era superior a 30 000, en comparación con una mediana de supervivencia de 1068 días en perros con recuentos inferiores a 30.000.

Los perros con leucemia de células B tuvieron una mediana de supervivencia de 129 días si las células eran "grandes", en comparación con más de 1000 días si las células eran "pequeñas".

La leucemia canina LLA es difícil de tratar. La terapia agresiva es absolutamente necesaria. Por lo general, se recomienda un protocolo basado en CHOP.

La respuesta a la terapia suele ser buena, pero de corta duración. Inicialmente, el recuento de linfocitos disminuirá, pero rara vez volverá a los niveles normales.

Muy pocos perros sobreviven para completar un protocolo de tratamiento típico de 25 semanas.

El pronóstico de la LLA es de grave a malo, con una mediana de supervivencia que supera los 5 meses.

 

¿Cuáles son las sobrevidas promedio en todos los tipos de leucemias caninas?

Leucemia Linfoblastica Aguda: 2 meses de sobrevida.

Leucemia Linfocítica Crónica: Sobrevida de hasta 2 años o más con ONCOVET CL.

Leucemia Mieloide Aguda: Sobrevida menor de 2 meses.

Leucemia Mieloide Crónica: Sobreviva de hasta 2 años o más con ONCOVET I.

 

¿Y en gatos?

Hay que hacer un diagnóstico diferencial con causas de linfocitosis. Recordemos que, en los gatos con el virus de la leucemia felina, si tiene leucemia, muy probablemente será linfoblastica o linfocitica aguda, NO crónica. Suelen ser gatos gerontes, de 10 a 12 años.

La clasificación de las leucemias en gatos es más difícil aún que en caninos, debido a la similitud de las características clínicas, patológicas y la transición, superposición o mezcla de tipos de células involucradas.

Determinar el linaje de algunas leucemias puede ser un gran desafío; la mayoría puede distinguirse por su apariencia histológica, tinciones histoquímicas o análisis inmunohistoquímico o citométrico de flujo de las células leucémicas para antígenos celulares que identifiquen su linaje.

 

 

Las leucemias agudas en felinos, suelen tener mal pronóstico. No suelen responder a los protocolos quimioterápicos clásicos.

El medicamento más utilizado ese estos protocolos es ONCOVET C y PREDNISOLONA CHEMOVET, dentro del protocolo COP.

La tasa de respuesta global es del orden del 27 %.

Para LLC se puede tratar con ONCOVET CL a razón de 2 mg/gato cada 2 - 5 días (según respueta) o alternativamente o una solo toma a razón 20 mg/m2 cada 2 semanas) y siempre PREDNISOLONA CHEMOVET (1 mg/kg/día) VO.

 

Laboratorio CHEMOVET cuenta con 4 importantes medicamentos para el tratamiento de protocolos de quimioterapia metronómica:

ONCOVET C (ciclofosfamida)

ONCOVET CL (clorambucilo)

ONCOVET I (mesilato de imatinib)

PREDNISOLONA CHEMOVET (prednislona)

 

 

IMPORTANTE: Recuerde que para obtener los mejores resultados los tratamientos oncológicos y su monitoreo, deben ser realizados por oncólogos y/o hematólogos veterinarios.

 

Bibliografía

1- Tasca S, Carli E, Caldin M, et al. Hematologic abnormalities and flow cytometric immunophenotyping results in dogs with hematopoietic neoplasia: 210 cases (2002–2006). Vet Clin Pathol 38:2-12, 2009.

2- Adam F, Villiers E, Watson S, et al.: Clinical pathological and epi- demiological assessment of morphologically and immunologically confirmed canine leukaemia, Vet Comp Oncol 7:181–195, 2009.

3- Williams MJ, Avery AC, Lana SE, et al. Canine lymphoproliferative disease characterized by lymphocytosis: Immunophenotypic markers of prognosis. J Vet Int Med 22:596-601, 2008.

4- Gioia G, Mortarino M, Gelain ME, et al.: Immunophenotype- related microRNA expression in canine chronic lymphocytic leu- kemia, Vet Immunol Immunopathol 142:228–235, 2011.

5- Stokol T, Schaefer DM, Shuman M, et al.: Alkaline phosphatase is a useful cytochemical marker for the diagnosis of acute myelo- monocytic and monocytic leukemia in the dog, Vet Clin Pathol 44:79–93, 2015.

6- Bennett AL, Williams LE, Ferguson MW, et al.: Canine acute leu- kaemia: 50 cases (1989-2014), Vet Comp Oncol 15:1101–1114, 2017.

7- Leifer CE, Matus RE: Chronic lymphocytic leukemia in the dog: 22 cases (1974-1984), J Am Vet Med Assoc 189:214–217, 1986.

8- Workman HC, Vernau W: Chronic lymphocytic leukemia in dogs and cats: the veterinary perspective, Vet Clin North Am Small Anim Pract 33:1379–1399, viii, 2003.

9- Matus RE, Leifer CE, MacEwen EG: Acute lymphoblastic leuke- mia in the dog: a review of 30 cases, J Am Vet Med Assoc 183:859– 862, 1983.

 

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