Por: Publicado originalmente en la edición N° 135 de la revista Vet Market (Julio 2021)

La sociedad se sorprendió cuando el pasado 13 de mayo se conoció la noticia de un caso fatal de rabia humana en la localidad de Coronel Suárez, en la provincia de Buenos Aires.

Se trató de una mujer de 33 años de edad que fue hospitalizada el 18 de abril con síntomas como debilidad en miembros superiores y alteración de la sensibilidad. Posteriormente se sumaron síntomas de excitación psicomotriz, cefalea, fotofobia, alteración sensorial y midriasis. Finalmente el cuadro evolucionó hasta llegar al estado de coma.

En primera instancia no se pensó en un caso de rabia porque la mujer nunca manifestó haber sido agredida por un animal.

Recién cuando la mujer estaba en coma su pareja manifestó que había sido mordida en el mes de marzo por un gato no doméstico (asilvestrado), herida que se le curó sola a los pocos días sin haberse acercado ni denunciado el hecho a ningún centro de salud.

El Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires, en articulación con las autoridades del Ministerio de Salud de la Nación, informó -tras el análisis postmorten de los tejidos de la persona- que la causa del deceso fue rabia humana.

Para prevenir la ocurrencia de nuevos casos humanos o animales, las autoridades sanitarias provinciales en coordinación con el municipio realizaron actividades de vigilancia epidemiológica, prevención, y control de foco.

A raíz del caso de este caso, el Ministerio de Salud de la Nación emitió una alerta epidemiológica instando a las autoridades de salud de todas las jurisdicciones del país a:

1) Fortalecer la cobertura de vacunación antirrábica en caninos y felinos

2) Reforzar la vigilancia de rabia animal 

3) Fortalecer la vigilancia epidemiológica de accidentes potencialmente rábicos, con el objetivo de aplicar las medidas adecuadas y oportunas de control, como la observación antirrábica de perros y gatos agresores y la vacunación antirrábica a la persona agredida

Más reciente todavía en el tiempo recordamos el caso de rabia de un cachorro de labrador de tres meses y medio en la zona del Delta de San Fernando, también en la provincia de Buenos Aires. (Ver entrevista a la Dra. Moira López que fue la médica veterinaria que atendió ese caso)

Está claro que el médico veterinario, como agente sanitario, y desde el enfoque de "Una Salud", es una pieza clave en la prevención y control de las zoonosis.

 

Rabia

La rabia es una encefalomielitis vírica aguda e incurable, cuyo agente infeccioso es el virus rábico (familia Rhabdoviridae, género Lyssavirus). 

Es una de las denominadas Enfermedades de Notificación Obligatoria (ENO) incluidas en la Ley Nacional N° 15.465/60. 

 

 

Son virus envueltos por una membrana lipídica y por lo tanto lábiles a las condiciones ambientales y sensibles a la mayoría de los antisépticos, en especial a aquellos que reducen la tensión superficial. Contienen ARN monocatenario no segmentado, de sentido negativo, que codifica para las cinco proteínas constituyentes del virión: nucleoproteína (N), fosfoproteína (P), polimerasa (L), proteína de matriz (M) y glicoproteína (G). Ésta última tiene la doble condición de intervenir en la patogenicidad viral y a su vez constituir el antígeno que induce la producción de una respuesta inmune protectora en el individuo vacunado.

 

 

Es una enfermedad inmunoprevenible, tanto en animales como en humanos, y es precisamente la inmunización el factor fundamental para su control.

La importancia de la rabia para la salud pública, tanto en Argentina como en el mundo, radica en la alta letalidad que presenta la enfermedad. En general, los casos fatales que ocurren en las personas se deben a que no recibieron tratamiento antirrábico oportuno en tiempo y forma.

La rabia se transmite al ser humano a través de saliva de animales infectados, tanto domésticos (principalmente perros y gatos) como animales silvestres (murciélagos, zorros, zorrillo). Generalmente, el virus ingresa a través de la piel y membranas mucosas, por mordeduras o arañazos.

El periodo de incubación de la enfermedad es variable, y en humanos va desde menos de dos semanas hasta más de un año, con un promedio de 2 a 4 meses. Este período está estrechamente ligado a localización, profundidad y gravedad de la mordedura, arañazo, etc., del animal infectado, proximidad de troncos nerviosos, distancia al cerebro y cantidad de partículas virales inoculadas.

Los síntomas clásicos en el humano incluyen manifestaciones de hiperexcitabilidad creciente, con fiebre, delirios y espasmos musculares involuntarios generalizados y/o convulsiones que evolucionan a un cuadro de parálisis con alteraciones cardiorrespiratorias, presentación de coma y evolución al óbito en un período de 5 a 7 días.

Cuando aparecen los síntomas, la enfermedad es fatal, por eso es muy importante la profilaxis post exposición, tanto con la vacuna como con la inmunoglobulina de acuerdo con la gravedad del caso.

 

Genotipos y Ciclo viral de la rabia

Los diferentes genotipos conforman los denominados ciclos de la rabia, entendiéndose por ciclo a la circulación del virus en un determinado ámbito a partir de sus reservorios naturales.

Los ciclos se pueden clasificar de la siguiente manera:

En función de las características de sus reservorios naturales:

• Ciclo terrestre: genotipos adaptados a mamíferos terrestres.

• Ciclo aéreo: genotipos adaptados a mamíferos aéreos: quirópteros (murciélagos hematófagos y no hematófagos, insectívoros y frugívoros).

En función de la distribución geográfica de la enfermedad:

• Ciclo urbano

• Ciclo rural o silvestre Cada uno de estos ciclos, urbano y rural, contiene a su vez los ciclos terrestre y aéreo, cada uno de ellos integrado por los respectivos reservorios de la zona.

En Argentina se registran principalmente cinco variantes de virus rábico: variantes 1 (caninos/felinos), variante 2 (canidos silvestres), variante 3 (murciélago hematófago) y variantes 4 y 6 (murciélagos insectívoros).

 

 

El hecho de que cada variante tenga un reservorio natural no excluye que pueda infectar a una especie no reservorio, fenómeno que se denomina “spill over”.

El “spill over” es un fenómeno común en la biología del virus de la rabia y resulta de gran trascendencia epidemiológica, ya que cuanto mayor sea el número de reservorios de una variante determinada infectados, mayor será el riesgo de infección de otras especies por esa variante.

La importancia de conocer la variante viral reside en que permite determinar el reservorio original de un caso.

 

 

Mecanismos de transmisión

La rabia puede transmitirse de un individuo infectado a otro sano, principalmente mediante:

1. A través de la saliva de animales infectados (mordedura, lamedura de mucosas, rasguños)

2. Por predación (ej.: cuando el gato caza un murciélago infectado y lo comprime en sus fauces)

3. Otros (a través de trasplante de algunos órganos y no se descarta a través de aerosoles cargados de virus)

 

Patogénesis

Una vez que penetra al organismo animal o humano, el virus permanece en el sitio de inoculación o entrada durante un período de tiempo muy variable. Allí se multiplica fundamentalmente en las fibras musculares en una suerte de período de amplificación de duración también variable.

Pasado este período, el virus penetra al sistema nervioso periférico principalmente a través de los receptores de acetil colina de la placa neuromuscular. Se propaga al sistema nervioso central (SNC) en sentido retrógrado (forma centrípeta) por los axones de los nervios (transporte axonal).

Una vez en el SNC, se multiplica sin producir modificaciones neuropatológicas significativas, lo que apoya la idea de que la sintomatología de la enfermedad se debería más a un proceso de disfunción que de muerte neuronal.

A partir del Sistema Nervioso Central el virus se difunde por los axones de los nervios periféricos en sentido anterógrado (forma centrífuga) hacia las glándulas salivales y otros órganos.

Una vez que aparece el virus en saliva, el individuo puede transmitir la rabia a través de la misma.

 

 

Período de incubación

La duración del período de incubación de la rabia es variable:

• En perros, gatos y hurones domésticos/ferrets (Mustela putorius furo): desde algunos días a 24 meses, con un promedio de 30 a 60 días.

• En ADIE (Animales de interés económico): desde 25 a 150 días.

• Mamíferos silvestres: se desconoce el comportamiento biológico del virus en estos animales.

• En humanos: desde menos de dos semanas hasta más de un año, con un promedio de 2 a 4 meses.

 

Inmunidad

Los mecanismos de respuesta inmune a la infección natural, a pesar de ser ampliamente investigados, aún no se dilucidan.

Se desconocen las causas por las cuales el sistema inmune es incapaz de producir una respuesta efectiva que resuelva la infección o reduzca su gravedad. Sin embargo, tanto la inmunización activa (aplicación de vacunas) como la pasiva (aplicación de gammaglobulinas antirrábicas) son altamente efectivas para proteger contra la enfermedad.

La protección que brindan estos dos tipos de inmunización es de naturaleza humoral, dada por un nivel protector de anticuerpos antirrábicos neutralizantes, dirigidos contra la proteína G viral.

La magnitud de la respuesta inmune vacunal (nivel de anticuerpos neutralizantes) y su período de latencia (tiempo que transcurre entre la aplicación de la vacuna y la síntesis de los anticuerpos), dependen de muchas variables: si se trata de una primovacunación o un refuerzo, de la especie animal, de las características particulares de cada individuo (estado general, inmunosupresión, etc.), de la potencia de la vacuna, de la vía de administración, etc.

 

Cuadro clínico en animales

En perros

En el perro, la enfermedad se puede presentar en dos formas (furiosa o paralítica), ambas precedidas por una fase prodrómica (generalmente dura 1 a 2 días. Hay un cambio de conducta, caracterizado por signos de intranquilidad y agitación. Puede observarse congestión conjuntival).

1. Forma furiosa: Presenta dos fases sucesivas.

a. Fase de excitación: Dura aproximadamente 3 días. Cursa con signos de hipersensibilidad a los estímulos visuales y auditivos, hiperexcitabilidad refleja, anorexia, estimulación de los órganos genitourinarios, agresividad (intentos de morder en forma indiscriminada), convulsiones, salivación abundante, perversión del sentido del gusto, mirada perdida y espasmo laríngeo (vocalizaciones bitonales, como aullidos roncos y prolongados).

b- Fase de depresión: Dura aproximadamente 2 días. Se observa incoordinación motora, parálisis mandibular, disfagia, lengua péndula, babeo, anisocoria, estrabismo y finalmente parálisis ascendente, hasta el coma y la muerte.

2. Forma muda o paralítica: Dura de 2 a 5 días. La fase de excitación es corta o está ausente. Predominan los síntomas paralíticos. Marcada parálisis mandibular (boca abierta o cerrada). El animal presenta dificultad para deglutir y permanece liberando saliva constantemente. Se observa parálisis ascendente, hasta el coma y la muerte.

En gatos

En los gatos, la rabia se manifiesta generalmente como forma furiosa, de alta agresividad.

En ADES

La rabia paresiante en los ADIE generalmente se manifiesta con síntomas del tipo paralítico.

El animal presenta pupilas dilatadas, movimientos anormales en las extremidades posteriores, tendencia a aislarse, lagrimeo, emaciación, temblores musculares, incoordinación, dificultad en la deglución, decúbito y muerte.

La enfermedad dura de 2 a 5 días.

En murciélagos

Los murciélagos insectívoros y frugívoros son considerados importantes reservorios epidemiológicos en zonas urbanas y rurales.

El murciélago insectívoro Tadarida brasiliensis es la especie más abundante y su distribución es amplia en todo el país.

Los murciélagos que vuelan durante el día (comportamiento no habitual de la especie), aquellos caídos (vivos o muertos) y/o imposibilitados de volar deben considerarse como sospechosos de sufrir infección rábica.

En hurones domésticos

Los hurones domésticos en general manifiestan rabia paralítica con ataxia, caquexia, inactividad, paresia, paraparesia, atonía de la vejiga, temblores, hipotermia, letargo, estreñimiento, parálisis, anorexia, vocalización anormal o frecuente, estornudos, parestesia y ptialismo (húmedo o pelaje enmarañado alrededor de la boca).

Solo alrededor del 10% de hurones rabiosos en infección experimental mostró un comportamiento agresivo.

 

Situación epidemiológica de rabia en Argentina

La década de 1960 fue compleja para Argentina. En 12 provincias se registraron casos de rabia canina (Salta, Jujuy, Tucumán, Formosa, Chaco, Santa Fe, Corrientes, Misiones, Córdoba, San Juan, Mendoza y Buenos Aires), sumándose en la década siguiente una provincia más (Santiago del Estero).

La enfermedad adquirió mayor magnitud y gravedad en el año 1976, en el que se registraron 5573 casos de rabia animal. A raíz de tal situación se fortalecieron las medidas de intervención basadas en la vacunación masiva de animales, eliminación de reservorios sin dueño y sin control, la vigilancia epidemiológica, la educación para la salud, la sanción de legislación específica de control y la promoción comunitaria. Estas acciones tuvieron como consecuencia una marcada disminución en el número de casos, debido principalmente al control efectuado en Buenos Aires, provincia que constituía más del 95% de la casuística nacional.

Antes del reciente caso de Coronel Suárez, el último caso de muerte por rabia humana en la provincia de Buenos Aires había sido en González Catán, hace 40 años. En tanto, a nivel nacional, el último caso había sido en el 2008 en Jujuy.

 

 

Una estadística realizada por Vet Market en 2020 dio como resultado que el 54% de los propietarios de perros los vacunan contra la rabia todos los años. En tanto, en el caso de los gatos el porcentaje es de tan solo 39% (Según encuesta de Vet Market. Junio 2021).