¿Qué es el feocromocitoma?

 

El feocromocitoma es un tumor neuroendócrino que surge de las células cromafines en la médula adrenal.

Este tumor tiene la capacidad de secretar excesivas cantidades de catecolaminas como noradrenalina y adrenalina, y de sus metabolitos (metanefrinas) normetanefrina y metanefrina, respectivamente.

 

¿Qué tan frecuente es este tipo de tumor en el perro?

 

La prevalencia del feocromocitoma es muy baja, siendo apenas el 0.01% de todas las neoplasias en el perro. Sin embargo, sabemos que este valor ha sido establecido con los datos obtenidos principalmente de necropsias.

Creemos que la prevalencia “real” sería mucho mayor si se emplearan pruebas bioquímicas de funcionalidad medular en todos los tumores adrenales en pacientes con signos clínicos compatibles con esta enfermedad.

 

¿Cuáles son los signos más frecuentes asociados al feocromocitoma?

 

Como en la mayoría de las neoplasias endócrinas, los signos clínicos derivan principalmente de la invasión local ocasionada por el tumor (efecto de masa), excesiva secreción hormonal (hiperfuncionalidad), metástasis (comportamiento biológico), o una combinación de todas estas.

 

Figura 1

 

a) Invasión local (50% de los casos): estos tumores pueden invadir inicialmente la vena frénica abdominal (VFA) y posteriormente la vena cava caudal (VCC) (Figura 1).

En raras ocasiones, puede ocurrir un síndrome de VCC (edema de miembros posteriores, ascitis, etc.).

Adicionalmente, en el 20% de los feocromocitomas puede estar presente la metástasis en el momento del diagnóstico, siendo la ubicación hepática la más frecuente. Asimismo, debemos recordar que la invasión de la VFA/VCC no es exclusiva de los feocromocitomas, siendo también frecuente en los carcinomas de la corteza adrenal secretores de cortisol (Síndrome de Cushing).

 

b) Hiperfuncionalidad: los signos derivados del feocromocitoma son inespecíficos y muchas veces episódicos, comprometiendo principalmente al sistema cardiorespiratorio (Tabla 1).

En nuestra experiencia, además de las arritmias cardiacas, nerviosismo y taquipnea, lo más frecuente en perros con feocromocitoma es la poliuria-polidipsia.

 

Tabla 1

 

¿Por qué es una entidad pobremente diagnosticada?

 

Hemos identificado 3 razones fundamentales:

1. Bajo índice de sospecha de esta entidad.

2. Falta de disponibilidad de los tests bioquímicos y valores de referencia para su diagnóstico.

3. Falta de confirmación de su diagnóstico histopatológico definitivo a través de la inmunohistoquímica.

 

¿A qué se debe el bajo índice de sospecha?

 

- A su “aparente” baja prevalencia.

- Desconocimiento y/o subestimación de sus signos clínicos y diagnóstico.

- Idea general que toda las neoplasias adrenales son de origen adrenocortical, siendo por lo tanto evaluadas bioquímicamente de forma casi exclusiva para el Síndrome de Cushing.

- La medición de la presión arterial no es actualmente una práctica de rutina en la mayoría de las clínicas de nuestro país. Aproximadamente el 50% de los perros con feocromocitoma cursan con hipertensión arterial.

 

¿En qué casos podemos sospechar de éste tumor?

 

Especialmente en estos tres escenarios:

1. En presencia de una masa adrenal, cuando ha sido descartado previamente el síndrome de Cushing y el hiperaldosteronismo.

2. En pacientes con arrítmias cardiacas o hipertensión arterial, especialmente en aquellos con una imagen ecográfica adrenal alterada (tamaño o forma).

3. En perros con signos cardiorrespiratorios episódicos, comprendidos por crisis respiratorias (taquipnea, disnea) sin causa aparente, taquicardia, agitación y nerviosismo.

 

¿Cuáles son los tests bioquímicos necesarios para el diagnóstico del feocromocitoma?

 

Los tests bioquímicos empleados en la literatura veterinaria para el diagnóstico del feocromocitoma en perros son la determinación de catecolaminas (adrenalina, noradrenalina) y sus metabolitos (metanefrinas).

Las metanefrinas son la normetanefrina que deriva de la noradrenalina y la metanefrina que deriva de la adrenalina.

Todas estas pueden ser medidas en sangre y en orina (Figura 2). Sin embargo, las determinaciones urinarias deben ser correlacionadas con la creatinina.

La relación de normetanefrina: creatinina urinaria actualmente el método más preciso para el diagnóstico del feocromocitoma en perros.

En Argentina, hasta hace un año atrás, no contábamos con ningún método para el diagnóstico del feocromocitoma en perros. Sin embargo, el aumento en la frecuencia de los tumores adrenales, nos motivó a buscar métodos específicos para caracterizar la funcionalidad de estas neoplasias.

Estandarizamos una técnica de diagnóstico para el feocromocitoma y sus valores de referencia a través de la relación del ácido vainillin mandélico: creatinina urinaria.

El ácido vainillin mandélico es el metabolito final de la degradación de las catecolaminas (Figura 2).

En nuestro estudio, hallamos una sensibilidad del 84% y una especificidad del 85%. Recientemente, nos propusimos mejorar aún más la detección de esta desafiante neoplasia, y ampliamos el perfil bioquímico diagnóstico con el empleo de las metanefrinas urinarias. 

 

Figura 2

 

¿Es indispensable el uso de la inmunohistoquímica para el diagnóstico definitivo del feocromocitoma?

 

Sí, el diagnóstico definitivo del feocromocitoma se realiza por inmunohistoquímica.

En las tinciones de rutina con hematoxilina/eosina, si el feocromocitoma no tiene las características histológicas típicas, su diagnóstico es desafiante, ya que pueden ser erróneamente clasificados como carcinomas de la corteza adrenal.

Nosotros contamos con un panel de anticuerpos (marcadores neuroendócrinos) que nos permiten llegar al diagnóstico definitivo del feocromocitoma (Figura 3).

 

A-B. Corte microscópico de un feocromocitoma canino con tinción inmunohistoquímica positiva para sinaptofisina (marrón).  Figura 3

 

¿Qué opciones de tratamiento tenemos para el feocromocitoma?

 

El tratamiento del feocromocitoma en perros es quirúrgico y requiere de una preparación farmacológica previa que permita reducir los riesgos durante la intervención y el post-operatorio inmediato.

Sabemos que la manipulación de estos tumores puede desencadenar una crisis hipertensiva o hipotensiva, arritmias y edema de pulmón entre otras complicaciones. Por lo tanto, es fundamental saber previamente si nos enfrentamos a un feocromocitoma o no. 

El uso de un antagonista de los receptores adrenérgicos alfa 1 y alfa 2 es muy útil para reducir este tipo de problemas.

Hasta ahora, el único fármaco que ha demostrado resultados favorables al ser administrado durante las dos a tres semanas anteriores a la cirugía, en perros con feocromocitoma es la “Fenoxibenzamina”.

Este medicamento bloquea de forma irreversible los receptores adrenérgicos, impidiendo la acción de las catecolaminas producidas excesivamente por el feocromocitoma.

En Argentina, con el apoyo del laboratorio Chemovet, estamos realizando estudios clínicos con una nueva formulación y evaluando este medicamento para su empleo en esta enfermedad con muy buenos resultados preliminares.

Además nos encontramos trabajando en conjunto en la clasificación etiológica de las neoplasias adrenales mediante tests bioquímicos, marcadores inmunohistoquímicos y terapias farmacológicas específicas para mejorar el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de cada uno de nuestros pacientes.

A continuación mostramos el diagnóstico bioquímico en tres perros con neoplasia adrenal y diferente funcionalidad.

En el primer caso se origina en la zona medular (feocromocitoma), en el segundo caso en la zona glomerular (Aldosteronoma) y en el tercer caso en la zona fascicular (carcinoma secretor de cortisol).