Trabajo Científico
Neoplasias mamarias en caninos y felinos ¿Cada vez más frecuentes?
AUTORES
Caverzán Matías Daniel1,2, Bagnis Guillermo3
1 Adscripto en Cátedra de Patología General, Facultad de Agronomía y Veterinaria de la Universidad Nacional de Río Cuarto.
2 Médico Veterinario a cargo del Servicio de Oncología Clínica e Histopatología, Veterinaria San Antonio.
3 Profesor asociado Cátedra de Patología General, Facultad de Agronomía y Veterinaria. Universidad Nacional de Río Cuarto.
INTRODUCCIÓN
Las neoplasias originadas en las glándulas mamarias son comunes, y cada vez más frecuentemente diagnosticadas en perras y gatas sexualmente intactas. Actualmente los tumores mamarios representan alrededor del 50% de todos los tumores, y a diferencia, representan menos del 1% en machos.
Se han señalado varios factores de riesgo que juegan un papel importante en el desarrollo de los tumores mamarios entre los que se pueden destacar; edad, exposición hormonal, raza, dieta, peso corporal (obesidad), entre otros.
La edad de mayor predisposición se ha visto en pacientes mayores de 7 años, la cual aumenta al progresar la edad, entre 10 a 13 años.
Debido a que las razas de talla pequeña son más longevas que aquellas razas grandes o gigantes, no es de sorprender encontrar dicha patología en razas tales como Caniche Toy, Shih Tzu, Maltés, Dachshund, Cocker Spaniel, Beagle, entre otros, sin restar importancia en pacientes mestizos.
En cuanto a la exposición hormonal, se ha observado que aquellas pacientes esterilizadas antes de su primer ciclo estral tienen tan solo un 0,5% de riesgo de desarrollo de tumores mamarios. Cabe recordar que ambas hormonas ováricas, estrógeno y progesterona, son fuertes agentes mitógenos del epitelio de la glándula mamaria.
A medida que los ciclos estrales progresan el efecto protector de la esterilización disminuye. En USA existen fuertes programas de esterilización temprana de las mascotas, y es tal vez, el motivo principal por el cual las neoplasias mamarias son menos frecuentes que en países latinoamericanos como Argentina.
Las alteraciones genéticas juegan un rol importante en el desarrollo tumoral mamario, como lo ha sido la expresión de alteraciones del gen BRCA y p53, entre otros.
En diversos estudios se ha determinado que aquellos pacientes jóvenes, menores de 6 años, tienen mayor probabilidad de presentar neoplasias mamarias benignas, empero, en un futuro incrementan la posibilidad de presentar una neoplasia maligna. Así mismo, aquellas pacientes que han estado bajo tratamiento hormonal anticonceptivo tienen mayores probabilidades de desarrollar una neoplasia mamaria a lo largo de su vida.
Algunos autores establecen que el 50% de las neoplasias halladas en hembras caninas son malignas, en tanto, en la hembra felina el porcentaje de neoplasia mamaria maligna es ampliamente mayor.
PRESENTACIÓN
La presentación clínica más común de observar en el consultorio es la presencia de lesiones nodulares mamarias, únicas o múltiples, en hembras adultas e intactas.
Frecuentemente existe una tendencia a presentar lesiones en las mamas caudales, debido al mayor desarrollo y actividad, sin embargo, todas las mamas de ambas cadenas deben ser sometidas a un exhaustivo examen, palpando cada una de las mismas para descartar así la presencia de pequeñas nodulaciones tumorales.
Los tumores mamarios pueden variar en tamaño de manera considerable, hallándose masas de tan solo unos pocos milímetros a incluso varios centímetros de diámetro.
En la inspección macroscópica de la lesión se deben evaluar diversos aspectos a saber; presencia o ausencia de ulceración (se debe determinar si es por auto traumatismo, fistulización por necrosis o por el propio crecimiento tumoral), movilidad o adherencias a planos más profundos, tamaño, número de lesiones, presencia de secreciones, entre otras. (Imagen 1 y 2)
Imagen 1. Dos pacientes de raza Cocker spaniel. Izquierda, obsérvese lesión nodular única, alopécica de 7,5cm x 8 cm, circunscripta y con movilidad, ubicada en glándula mamaria abdominal craneal derecha. Derecha se observa lesión ovoide de 5cm x 6,5 cm, ubicada en glándula mamaria inguinal derecha, lesión ulcerada, con escasa movilidad. Ambas pacientes poseen más de 7 años (13 años y 10 años respectivamente) fueron castradas después del cuarto ciclo estral.
Imagen 2. Imagen superior, paciente hembra de raza caniche de 11 años de edad, se observa lesión ovoide 36 mm. La lesión es única, firme, no ulcerada, adherida a planos profundos. Imagen inferior, lesiones mamarias múltiples ubicadas en ambas cadenas mamarias, siendo lesiones firmes, algunas blandas, no ulceradas, alopécicas, y las de menor tamaño mal delimitadas.
ESTADIFICACIÓN
Antes de instaurar una decisión terapéutica para una neoplasia mamaria se debe completar un análisis completo de la paciente canina o felina.
En primera instancia se debe contar con un análisis sanguíneo completo que nos permita una evaluación tanto del hemograma como de la bioquímica sanguínea.
Las radiografías torácicas (imagen 4 y 5) deben ser solicitadas para la inspección de posible metástasis, para esto se solicitan las incidencias en lateral izquierdo, lateral derecho y ventrodorsal.
Los nódulos linfáticos regionales deben ser sometidos a estudio citológico aun cuando los mismos se palpan normales (imagen 3).
Imagen 3. Punción con aguja fina de ganglio linfático axilar de paciente Golden Retriever de 8 años de edad, la cual presentaba múltiples lesiones nodulares, edematosas, mal circunscriptas y adheridas a planos profundos. Obsérvese la presencia de células de tipo epitelial en el ganglio axilar. Las células neoplásicas son pleomórficas, con anisocariosis y nucléolos evidentes.
La ecografía abdominal es también un estudio complementario que nos permitirá analizar la posibilidad de metástasis en órganos tales como hígado, bazo, etc.
La histopatología de la o las lesiones mamarias será fundamental en el establecimiento del diagnóstico definitivo.
Cuando se realiza la estadificación oncológica se tienen en cuenta tres parámetros fundamentales a saber; T (tamaño de la lesión), N (estado de los nódulos linfáticos), M (presencia de metástasis a distancia), por lo cual la estadificación será acorde a estos tres parámetros (tabla 1).
Tabla 1 – Estadificación de tumores mamarios caninos TNM.
Imagen 4. Radiografía torácica de paciente canina de raza Golden Retriever, de 11 años de edad. Obsérvese las lesiones metastásicas pulmonares, nodulares y múltiples en todo el campo pulmonar.
Imagen 5. Paciente hembra felina de 5 años de edad. Presentaba múltiples nodulaciones en las cadenas mamarias, firmes y ulceradas, lesiones adheridas y mal delimitadas. Se exhibe un campo pulmonar con enfermedad metastásica, nodular y difusa que compromete totalmente la cavidad torácica. Imagen cortesía de M.V. Escudero, E.
HISTOPATOLOGÍA
Existen varios sistemas de clasificación histológica de las neoplasias mamarias tanto caninas como felinas (tabla 2).
El objetivo de la evaluación histopatológica no solo es determinar si la lesión corresponde a una neoplasia benigna o maligna, sino también, la posibilidad de emitir un pronóstico y un tratamiento acorde, en conjunto a los demás datos obtenidos para la estadificación oncológica.
En los sistemas de clasificación existe una variación en los parámetros a caracterizar y lo que definirá la variante histológica.
Tabla 2. Esquema de clasificación resumido de las neoplasias mamarias.
Tres características morfológicas son esenciales en la evaluación histológica; formación de túbulos, pleomorfismo nuclear y recuento mitótico en campo de alta magnificación.
Teniendo en cuenta estas características se establece un score que nos permitirá obtener el grado del tumor: grado I (tumor bien diferenciado), grado II (moderadamente diferenciado) y grado III (pobremente diferenciado).
El grado de la neoplasia nos orientará a obtener un pronóstico en el paciente, sin embargo, se deben tener en cuenta otros parámetros tales como invasión vascular o linfática, invasión en el estroma circundante, invasión en nódulos linfáticos regionales y el tipo de tumor.
Imagen 6. A) Canino, hembra, edad no informada. Presentó lesión concluyente con Adenoma túbulo papilar de glándula mamaria. B) microfotografía misma lesión que A, en mayor aumento en el que se observan células epiteliales que semejan papilas hacia el interior tubular, obsérvese el bajo pleomorfismo celular, siendo en su gran mayoría células epiteliales homogéneas. CyD) Canino hembra de raza caniche, 8 años de edad. Diagnóstico de Tumor mixto de glándula mamaria. Se puede observar la proliferación de células epiteliales provenientes de los túbulos de la glándula mamaria, como así también, se exhibe la proliferación de células mioepiteliales y la metaplasia de cartílago hialino bien diferenciado.
Imagen 7. Adenocarcinoma sólido de glándula mamaria grado II. A) Imagen macroscópica de lesión nodular, ulcerada, firme, adherida, en hembra felina de 10 años, no castrada, que recibió en varias oportunidades tratamiento anticonceptivo. B) Lesión post escisión quirúrgica de mismo paciente que A. C) Obsérvese en microfotografía la gran proliferación de células neoplásicas del paciente A. Se aprecia una disposición de las células neoplásicas de tipo sólido. D) Mayor aumento de la histología anterior, se exhibe escases de formaciones tubulares, elevado pleomorfismo celular y un índice mitótico mayor de 15 figuras mitóticas aberrantes en campo de alta resolución (círculos rojos).
EPIDEMIOLOGÍA DE LA CIUDAD DE RÍO CUARTO Y ALREDEDORES
En el periodo de junio del 2020 hasta el presente enero del 2021, se han recepcionado en una clínica privada un total de 460 muestras para análisis histopatológico, provenientes de la ciudad de Río Cuarto y Córdoba capital, como así también muestras remitidas desde las provincias de Neuquén, San Juan, San Luis y Tucumán.
Del total de las muestras se procedió a estudiar únicamente aquellas que fueron remitidas de la provincia de Córdoba (400/460).
De las cuatrocientas muestras analizadas se observó que el 18% (72) correspondían a lesiones ubicadas en glándulas mamarias.
En este enfoque se analizaron diversos parámetros de interés; por un lado se tuvo en cuenta la edad de presentación de la lesión, la raza, y el diagnóstico histopatológico obtenido mediante la tinción básica de rutina de hematoxilina-eosina.
En cuanto a la edad se ha determinado un punto de corte de 7 años, en los que el 19,4% (14) se encontraban con una edad de presentación de la lesión igual o menor a 7 años. En contra parte, las pacientes que presentaban más de 7 años se correspondió con el 72,2% (52). Del total (72), 6 pacientes (8,4%) no remitieron datos de reseña respecto a edad.
Analizando la predisposición racial se denota que las perras mestizas ocupan un lugar importante en la predisposición de esta neoplasia con un valor del 25% (18).
Las hembras de raza caniche se encuentran en segundo lugar con 12,5% (9), seguida por las hembras de Ovejero Alemán con el 8,3% (6).
Las hembras felinas han participado en un bajo número ya que se han remitido tan solo 7 muestras (9,72%) dejando a las perras con la mayor frecuencia del 90,3% (65).
Si bien la población felina en estudio es bajo y tal vez no lo suficientemente representativo, se puede observar que el 85,7% de las muestras correspondian a neoplasias malignas y el 14,3% eran tumores histológicamente benignos.
A diferencia de lo ocurrido en la especie canina, de los 65 indiviudos, el 53,8% (35) se correspondieron con neoplasias malignas en sus diversas variantes histológicas, y el 46,2% (30) fueron neoplasias benignas.
La totalidad de las hembras felinas fueron informadas como enteras. En cuanto a las hembras caninas, el 63% (41) correspondieron a hembras enteras, el 20% correspondió a 13 hembras informadas como esterilizadas, y existió un 17% (11) que no se remitió el dato en cuanto al estado de sus gónadas. Sería útil incorporar datos de suma importancia como por ejemplo; el momento etario en el que se realizó la esterilización, si existió o no preñeces, utilización de fármacos anticonceptivos, entre otras.
TRATAMIENTO
Como se ha mencionado, las hembras enteras tienen mayor probabilidad de desarrollar una neoplasia mamaria a lo largo de su vida, ya sea una hembra canina o felina. Por esto, se considera que la castración temprana sería útil como prevención, por lo cual, podría considerarse un tratamiento de profilaxis. De la misma manera, la enseñanza a los propietarios en cuanto a la no utilización de fármacos anticonceptivos, como así también de la adecuada dieta y manejo del peso de los pacientes, serían herramientas fundamentales que ayudarían a la prevención de las neoplasias mamarias.
En cuanto a los tumores mamarios instaurados, el tratamiento de elección para los mismos es la escisión quirúrgica amplia (imagen 8), es decir, planeando los márgenes quirúrgicos, para adquirir mayores probabilidades de la remoción completa de la enfermedad, lo que imparte a su vez, mejor pronóstico de sobrevida. Para esto, es importante el análisis macroscópico completo de la lesión, teniendo en cuenta los parámetros mencionados; adherencias o no a diversos planos profundos, tamaño de la lesión, tumores únicos o múltiples, presencia o ausencia de secreciones, etc. Así mismo, se debe considerar la escisión de ganglios linfáticos regionales y su mismo análisis histopatológico en el que se analizará la presencia o no de células metastásicas.
Aquellas hembras que poseen neoplasias de carácter agresivo se deben considerar el tratamiento quimioterápico sistémico. Se debe considerar que las opciones en este tratamiento pueden realizarse previos a la cirugía (neoadyuvancia), sobre todo para aquellas pacientes que presentan tumores adheridos, sin movilidad, con mal acceso a obtener márgenes quirúrgicos limpios.
Los tratamientos adyuvantes (utilizados posteriormente al tratamiento quirúrgico), se han de implementar en las pacientes con tumores de índole agresiva, con aspectos macroscópicos como histológicos de alto grado. Las bases en el tratamiento sistémico pueden asentarse en la utilización de drogas como doxorrubicina (30 mg/m2 EV en ciclos cada 21 días) como agente terapéutico único o en combinación con ciclofosfamida (50 mg/m2 PO en los días 3 a 6 de cada ciclo de 21 días).
Algunos autores también informan la utilización de fármacos derivados del platino como el carboplatino a razón de 300 mg/m2 EV cada 21 días.
Si bien se cuenta con diversas estrategias terapéuticas sistémicas, se deben investigar acerca de los períodos de sobrevida dependientes a las terapias utilizadas.
Imagen 8. Escisión quirúrgica de neoplasia mamaria ubicada en glándula mamaria abdominal craneal, de 1 cm de diámetro, consistencia firme y móvil. Márgenes quirúrgicos amplios mayores de 3 cm.
BIBLIOGRAFÍA
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Sorenmo, K. U., Kristiansen, V. M., Cofone, M. A., Shofer, F. S., Breen, A. M., Langeland, M., ... & Goldschmidt, M. H. (2009). Canine mammary gland tumours; a histological continuum from benign to malignant; clinical and histopathological evidence. Veterinary and comparative oncol
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